心理学者と聞いて、多くの人が思い浮かべるのは、悩みを抱えた人の話に耳を傾けるカウンセラーの姿だろう。しかし、心理学が人の役に立つ場面は、それだけにとどまらない。たとえば、禁煙を続けたい人、慢性の痛みとともに生きる人、糖尿病の治療を続ける人、そして「これからも元気に歳を重ねたい」と願うすべての人。こうした人々を支える心理学が、健康心理学(健康・医療心理学)である。
健康心理学と臨床心理学は、どちらも心理学の応用領域であり、対象や方法のうえで密接に関わり合っている。それでは、両者はどのように関連し、どこが異なるのか。本稿では、「臨床健康心理学」という視点から、従来の臨床心理学と対比しながら、この領域の活動内容と考え方を整理する。
1. 4つのマスで見る、心理学と医学の地図
1.1 縦軸と横軸で整理する
両者の位置関係は、2本の軸で整理するとすっきり理解できる。縦軸は「精神的問題」と「身体的問題」、横軸は「心理学」と「医学」である。
- 精神的問題 × 心理学:臨床心理学
- 精神的問題 × 医学:精神医学
- 身体的問題 × 心理学:健康心理学
- 身体的問題 × 医学:行動医学、リエゾン精神医学、医学心理学
臨床心理学と健康心理学は、どちらも心理学という同じ領域に属しているため、医学とは区別される。そのうえで、主に扱おうとする領域が「精神的な問題」か「身体的な問題」かによって、両者は分かれる。この違いが、以降に述べるさまざまな特徴の出発点になる。
2. 欧米における臨床心理学の発展
2.1 「心を病む人に寄り添う科学」という定義
今日、私たちが一般的にイメージする臨床心理学とは、心を病む人々に親しく臨み、その回復に役立つ心理学的な原理と技法を研究し、応用をはかるものである。同時に、心の健康生活に寄与するための心の科学でもある(大塚、1998)。日本の臨床心理学は、主にアメリカにおける発展に大きな影響を受けてきており、その活動内容も基本的には同じ方向を歩んできた。
2.2 4つの前提に支えられた専門性
J.E.マダックス(2002)によれば、アメリカでは1950年代までに、臨床心理学者は精神保健医療の専門家の一員として認知され、心理臨床の実践は4つの前提によって特徴づけられていた。
- 臨床心理学は精神病理学との密接な関連性が認識されたこと。
- 臨床(精神障害)群と非臨床(健常者)群の問題は質的に異なり、前者には固有のはたらきかけが必要とみなされていること。
- 精神障害は生物的問題を基礎としており、その理解のために適切な学習と専門的な研修が求められること。
- 心理臨床の仕事は、これらの前提のもとに患者の精神障害を診断し、それに対する心理学的な介入を行うこと。
こうした前提のもとで、臨床心理学の専門家は、異常行動や精神障害の評価、診断、治療に携わっている。
2.3 数字で見る、臨床心理学者の仕事
2017年のアメリカ心理学会の資料によると、会員の約6割が何らかの臨床的な実践活動に従事している。その中でも臨床心理学を専門とする会員の割合は約4割を占めており、その多くは精神科関連領域で働いている。
臨床心理学の専門家の最も重要な専門活動領域は心理査定(アセスメント)であるとされ、心理検査、面接、臨床的観察などの業務を、ほぼ9割が中核的な活動としている。
2.4 個人に深く関わるからこその、限界
臨床心理学は、問題を個人レベルで扱うことが基本であり、患者(要支援者)の問題を社会との関連で扱うことは多くない。このことで、個人の内的問題について、より詳細に深く関わることができる反面、対象者の社会的不利益や経済的困窮などの問題解決には、そのアプローチが有効でない場合もありうることを、よく理解する必要がある。
さらに近年は、ヘルスケア制度の改定や医療コストの上昇という社会環境の変化により、従来の個人主体の対応から、精神保健ケアチームの一員として、家族や患者集団を対象とした組織的アプローチに従事することが増えつつある。臨床心理学自身も、時代の変化とともに「個人」から「集団・組織」へと視野を広げつつあるのである。
3. 健康心理学の臨床的展開:臨床健康心理学という立場
3.1 生物心理社会モデルの実践版
心理学や医学領域の最近の進歩は、健康や病気に対して、生物心理社会モデル(Engel, 1980)という新しい視点を提示している。この考え方は、病気と健康を、個人の生物学的あるいは身体的状態としてのみとらえるのではなく、日常の生活スタイルやストレス対処行動、健康信念などの心理的・行動的要因、および家族関係やソーシャルサポート、社会文化的影響などの社会的要因との、相互作用の所産としてとらえている。
こうした健康心理学の視点を、実際の医療場面において展開し、その実践的な役割を果たそうとするのが臨床健康心理学である。臨床健康心理学は、健康と病気における行動、情緒、認知、社会、身体の各要因間の相互関係に関する心理学的な知識と技術を、病気治療あるいは健康の維持増進に適用しようとするものである。
3.2 臨床心理学との重なりと違い
臨床健康心理学は、その方法や役割において臨床心理学と重複する部分が多くあるものの、情緒的あるいは精神的健康に限定されず、身体的な問題を扱おうとする点で、臨床心理学とは違っている。
その主な対象は、次のような人々である。
- 健常者(健康増進と疾病予防のため)
- 疾病リスクが高い人(例:遺伝的保因者、危険な行動をしている人)
- 深刻な健康問題や複雑な医療ニーズがある人
- 慢性疾患をもつ人
3.3 比較表で見る、2つの心理学
両者の特徴を対比すると、次のようになる。
| 観点 | 健康心理学 | 臨床心理学 |
|---|---|---|
| 立場 | 生物心理社会モデル、健康生成(成長)モデル | 生物医学モデル、医療(疾病)モデル |
| 対象と領域 | 個人から集団、組織、地域へ | 主として個人 |
| 扱う水準と問題 | 心身相関問題、身体疾患も視野におく、予防的関心が強い | 主として精神的問題、精神疾患・社会行動不適応が中心、治療的関心が強い |
| アプローチ | 心理教育的、エンパワーメント、現在→未来志向(問題解決型) | 心理治療的・矯正的、過去→現在志向(原因究明型) |
| 人格・適応 | 肯定的資源の育成・強化、ストレス対処能力の開発(例:ポジティブ心理学) | 病理行動の修正、弱さの救済、症状の軽減(例:異常心理学、病態心理学) |
この表の左右を見比べると、2つの心理学の発想の違いが浮かび上がる。「過去にさかのぼって原因を探る」臨床心理学に対して、「これからどうするか」を考える健康心理学。「弱さを救済する」姿勢に対して、「強さを育てる」姿勢。どちらが優れているということではなく、向き合う問いが違うのである。
3.4 「心の専門家」のイメージとは、かなり異なる姿
臨床健康心理学者は、自身が携わっている業務がもともと臨床心理学の一領域であることを理解しているが、その立場や活動は、日本の臨床心理士資格などから私たちがイメージする「心の専門家」というものとは、かなり異質なものである。
たとえば、最近の臨床健康心理学のテキスト(Liossi, 2019)が扱っている内容をみると、喫煙や飲酒の問題からはじまって、肥満、睡眠障害、高血圧症、心臓疾患、糖尿病、慢性疼痛、慢性疲労症候群、HIV/AIDS、がん疾患、脊髄損傷、婦人科疾患、腎機能不全といった、さまざまな疾患が並んでいる。これらに対して、医療者チームの一員として、行動科学的あるいは心理学的支援を行うことが期待されていることがわかる。なお、アメリカ心理学会の資料によると、健康関連の心理職の専門領域に占める臨床健康心理学者の割合は約1割となっている。
4. 臨床健康心理学の特徴
4.1 広汎な適用領域:行動医学・医学心理学とも呼ばれる領域
健康心理学は、1970年代にはじまった、健康および病気の問題に心理学の理論と技術を適用しようとする応用心理学の分野である(Marks et al., 2018)。そして健康心理学者とは、生物的要因、行動的要因、心理社会的要因がどのように健康や病気に関連するかについて理解しようとする心理学の専門家である。欧米では、健康心理学はしばしば「行動医学」あるいは「医学心理学」とも呼ばれる。
欧米の健康心理学者が、さまざまな医療関連従事者(医師、看護師、栄養士、医療ソーシャルワーカー、薬剤師、作業療法士、理学療法士など)と協力しながら、心理学的アセスメントを実施したり、治療プログラムを提供したり、研究する業務に携わっていることは、今後の方向性に示唆的である。
4.2 取り扱う5つの問題
臨床健康心理学者の活動範囲は広い。臨床心理学者の場合は、主に精神的不適応や社会的不適応などの個別的問題に焦点をあてているが、健康心理学者は広範な領域の研究と実践活動に携わっている。そこで取り扱われる問題は、次の5つである。
- 疾患・障害によって2次的に生じる不安や抑うつなどの情緒的問題
- 慢性疼痛などの心理的不適応による身体表現障害
- 医療的処置に伴うストレス反応に対する心理学的支援
- 喫煙・飲酒・ダイエットなどの健康リスク行動に対する心理学的支援
- 医療関連従事者への心理教育サービス、および保健医療関連の活動計画策定など
とりわけ5番目の保健医療システムの問題は、病気予防や健康増進とも関連しており、よりよい公衆衛生の促進のため、教育者・医療関係者・政策決定者に健康心理学の知識と技術を提供することが求められている。個人の相談室を飛び出して、社会の仕組みづくりに関わるところまで、その守備範囲は広がっている。
4.3 生物心理社会モデルと、病気の「結実」
健康心理学は、心身医学あるいは行動医学が取り扱おうとする領域と非常に近い。その基本的枠組みは、前述の通り生物心理社会モデルであり、病気は生物的(身体)要因、行動的要因と心理社会的要因の相互関係から派生するという立場をとる(Sarafino, 2005)。
たとえば、近年の日本でより加速的に進んだ、食事の欧米化や過食・偏食、栄養バランスの偏りといった食生活の変化、社会環境の急速な変化や複雑化に伴う心理社会的ストレスの増大、居住環境や交通手段の利便性向上による運動不足などは、それぞれ生活習慣病のリスク要因にあげられている。しかし、より重要なのは、これらの諸要因が相乗的に影響を及ぼし、ひいては慢性疾患として結実していく危険性のあることを理解することである。そして、健康心理学者はこうした理解を人々に促すため、関連する専門家と情報を共有しながら、健康心理学の知識と技術を問題解決のために提供するという役割を担っているのである。
5. 「なぜ病気になるか」より「なぜ健康でいられるか」
5.1 健康生成モデル:アントノフスキーの問い
さらに、健康心理学の基本的立場は、健康生成モデルに依拠している点が特筆される。健康生成モデルの代表的な提唱者であるA.アントノフスキーは、病気をもたらす要因に焦点をあてた従来の病理的思考を批判して、「なぜ人々は健康でいられるのか」という健康の起源に焦点をあてた健康生成的思考の重要性を主張している。
すなわち、一般にストレスは私たちにとって有害なものであると認識されているが、同じストレス環境にあってもすべての人が健康を害するわけではない。さらに、現代社会においてまったくストレスのない環境を望むことは非現実的でさえある。私たちが健康を獲得するうえで重要なのは、ストレスに対する有効な対処をどのように獲得し、活用するかということである。アントノフスキーは、私たちは本来、身体的・精神的に良好な状態を維持しようとするはたらきを有しており、一部の常に健康な人々においては、それがより強力に機能していると考えているのである。
5.2 ポジティブ心理学:人間の強みに光を当てる
アントノフスキーの考えとは異なるが、健康生成を重視するアプローチとして近年非常に注目されているのが、ポジティブ心理学である(Seligman & Csikszentmihalyi, 2000)。ポジティブ心理学は、レジリエンス(resilience)、楽観主義、信頼、希望といった肯定的心理資源が、精神的疾患に対する抑制要因あるいは緩衝要因としてはたらくことを指摘し、私たちが本来もっている人間としての強み(human strength)や、肯定的な心理社会的資源を育成・活用する成長モデルを提唱している。
5.3 医療モデルとの対照
いずれにしてもこれらの健康生成的なアプローチは、健康の維持増進あるいは病気予防に対して、身体的要因、行動要因、心理社会的要因がどのように関わるのかについて明らかにしようとする、健康心理学と方向性が一致している。これは、臨床心理学が精神医学からの強い影響もあって、医療モデルあるいは疾病モデルを基盤においていることと、対照的である。同様の理由から、臨床心理学では心理的病理性をより重視する傾向がみられる(藤原、1992)。
6. 予防と健康増進:2つの心理学が最も大きく異なる点
6.1 治療か、予防か
臨床心理学と健康心理学が大きく異なる特徴として、前者が主に心理的不適応あるいは社会行動的問題に対する治療的関わりに関心を向けるのに対して、後者では病気予防や健康増進などの予防的側面に注目する点もあげることができる。
健康心理学者が病気リスクにつながる行動要因や心理的要因について関心を示すのは、これらの要因を検討することで、どのような人が、どのような生活を営むことで病気になりやすいかを知り、それに対する有効な支援を提供できるのではないかと考えているからである。
6.2 健康な人こそ、対象になる
しかし、健康心理学者が対象とするのは、病気にかかっている人だけではない。より健やかな生活を実現したいと願う人々の健康増進にこそ、健康心理学がいっそう重要な役割を果たすことができると思われる。たとえば、世界一の高齢社会である日本は、単に長寿であるだけではなく、心身ともに健やかなサクセスフルエイジングの実現が、1つの社会的期待目標となっている。その実現のためには、生涯発達的視点に立った、若年段階からの健康行動の育成あるいは病気予防への取り組みが重要課題となることは当然であろう。
6.3 予防のための4つのはたらきかけ
G.W.アルビーとT.P.グロッタ(1997)の考え方を参考にすれば、病気予防や健康増進のために重要なのは、以下のようなはたらきかけである。
- 人々の適応力や有効なコーピング(対処)資源を育成する
- すべての人々、特にハイリスク者に対して適切な介入を行う
- 健康推進のための組織づくりと心理教育プログラムを提供する
- 問題に有効に対処する人的・環境的資源を整備する
このうち、①と②は個人次元への予防的アプローチであり、自尊感情および主体性の育成、健全な社会関係、効果的なストレス対処方法の獲得、年齢や能力に応じたエンパワーメントなどが目標となる。さらに、③と④は組織あるいは社会次元における予防的アプローチとして位置づけられ、近年注目されているライフスキル教育などの健康教育あるいは健康ケアシステムの構築と密接に関わる内容であるといえる。
さらに、心身の健康を含むウェルビーイング向上のための心理学的方略を開発し、それによって肯定的な心理社会的資源を育成しようとしている点で、ポジティブ心理学も、本質的に予防的内容を含んでいるといえるだろう。
7. 臨床健康心理学のこれから
7.1 医療チームの一員としての心理職
これまで述べてきたように、健康心理学は医療との関連性が深い。健康心理学者は、人々の健康に影響を及ぼす要因について研究し、ストレスを低減するための心理的手法を適用し、健康行動の強化、病気兆候と行動不全の低減、患者の病態悪化の予防など、病気予防と健康増進を推進する役割を担っている。
公認心理師が国家資格化された現在、精神科領域以外の医療分野においても、心理職が、医師や看護師、その他の医療関連従事者(栄養士、作業療法士、医療ソーシャルワーカー、保健師など)と連携しながら活動することが、大いに期待されている。そして、今後、健康心理学の視点や方法の果たす役割は、いっそう重要になるだろう。
7.2 活用できる場面
特に、患者あるいは要支援者と医療者との間の良好なコミュニケーションの確立や、アドヒアランス(治療方針に沿った行動をとること)の問題に関して、健康心理学の知識、アセスメントおよび介入技術は、活用可能な部分が多い。
たとえば、生活習慣病の予防システムの開発に関して、個人のライフスタイル修正や病気認知、リスク管理、ストレス対処能力の育成、健康行動への動機づけとその維持形成などについて、健康心理学の研究成果を組み込むことによって、より実現可能性の高い取り組みができるのではないかと思われる。
7.3 垣根は、取り払われていく
さらに、健康心理学の役割として、短期的な病気行動の修正ではなく、生涯発達的視点に立った健康管理システム構築への心理学的知識と技術の提供や、医療関係者へのコミュニケーション教育システムの開発といった取り組みも期待される。いずれにしても取り組むべき課題は多様であり、医療、教育、産業などの各領域で、その役割はますます重要になると思われる。
そして、従来、個人的アプローチを優先してきた臨床心理学が、身体的健康も視野におきながら、より組織的なアプローチを取り入れることで、今後、健康心理学と臨床心理学との垣根は取り払われていくのではないかと考えられる。なお、現時点での日本における臨床健康心理学の具体的な実践については、本書の臨床的展開を扱う章で例示される。
8. 考えてみよう
この領域の理解を深めるための課題として、次の問いが示されている。
生物心理社会モデルの視点から、生活習慣病と慢性疾患はどのように理解できるだろうか。
食生活の変化、ストレス、運動不足、そして遺伝的な体質。ひとつひとつは小さな要因でも、それらが重なり合い、長い時間をかけて慢性疾患として「結実」していく。この見方をたどってみることが、この領域の考え方を体得する近道になる。
9. まとめ:2つの心理学が、やがて出会う場所
臨床心理学は、心を病む人に寄り添い、過去から原因を探り、症状の軽減をめざす。健康心理学は、病気になる前から健康な人にも目を向け、これからの生き方を一緒に考え、強みを育てることをめざす。扱う問題が「精神」か「身体」か、立場が「疾病モデル」か「健康生成モデル」か、関心が「治療」か「予防」か。この違いは、2つの心理学の出自の違いを映し出している。
しかし、その境界は、固定されたものではない。慢性疾患が社会の中心課題となり、心理職が医療チームの一員として精神科以外の現場に広がる時代、臨床心理学は組織的アプローチと身体的健康への視野を取り入れつつあり、健康心理学は臨床の現場に深く根ざしつつある。心の問題と体の問題を切り離さず、病気になる前から人生の最後まで、一人ひとりの暮らしを支える。2つの心理学がやがてひとつの流れに合流していく未来こそが、この領域の描く将来像なのである。